Nom/DCIModal de préparation Modal d'administrationAlternative galéniqueRemarqueAdapt à la fct rénale
ANTIVITAMINES K Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ACÉNOCOUMAROL
cp 1 mg et cp quad. 4 mg
(MINISINTROM, SINTROM)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer à heure fixe. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose chez le sujet jeune.
•Compléter le carnet de suivi.
•Attention aux médicaments associés et apport alimentaire en vitamine K.
•Contrôle biologique+++ (INR)
Pas d'adaptation à la clairance rénale
FLUINDIONE
cp quad. 20 mg
(PREVISCAN)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer à heure fixe. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose chez le sujet jeune.
•Compléter le carnet de suivi.
•Attention aux médicaments associés et apport alimentaire en vitamine K.
•Contrôle biologique+++ (INR)
Pas d'adaptation à la clairance rénale
WARFARINE
cp sec. 2 et 5 mg
(COUMADINE)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer à heure fixe. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose chez le sujet jeune.
•Compléter le carnet de suivi.
•Attention aux médicaments associés et apport alimentaire en vitamine K.
•Contrôle biologique+++ (INR)
Pas d'adaptation à la clairance rénale
HÉPARINES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ENOXAPARINE
sol. inj. seringue préremplie 2000, 4000, 6000, 8000, 10000 UI/AXa et fl. 3 ml 30000 UI/AXa
(LOVENOX)
NA NA NA •Voie SC, ne pas injecter en IM.
•Le patient doit être allongé au cours de l’injection.
•Alterner les sites d’administration (changer de coté sur la ceinture abdominale).
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Utilisation déconseillée aux doses curatives
HÉPARINE CALCIQUE
sol. inj. 5000, 7500, 12500, 20000, 25000 UI
(CALCIPARINE)
NA NA NA •Voie SC, ne pas injecter en IM.
•Le patient doit être allongé au cours de l’injection.
•Alterner les sites d’administration (changer de coté sur la ceinture abdominale).
Pas d'adaptation à la clairance rénale
TINZAPARINE
sol. inj. 2500, 3500, 4500, 10000, 14000, 18000 UI
(INNOHEP)
NA NA NA •Voie SC, ne pas injecter en IM.
•Le patient doit être allongé au cours de l’injection.
•Alterner les sites d’administration (changer de coté sur la ceinture abdominale).
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Utilisation déconseillée aux doses curatives
INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
pdre 75, 160, 300 mg
(KARDEGIC)
NA NA NA Vigilance en cas d'association avec un antivitamine K ou une héparine (risque hémorragique) : contrôle de l'INR.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
CLOPIDOGREL
cp 75, 300 mg
(PLAVIX)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
NA •Administrer à heure fixe.
•Chez les patients de plus de 75 ans le traitement par clopidogrel doit être initié sans dose de charge.
Pas de données dans le RCP, la prudence s'impose en cas d'insuffisance rénale
AUTRES ANTITHROMBOTIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
FONDAPARINUX
sol. inj. 2,5 ; 5 ; 7,5 et 10 mg
(ARIXTRA)
NA NA NA •de charge.
•Voie SC ou IV, ne pas injecter en IM.
•Le patient doit être allongé au cours de l'injection.
•Alterner les sites d'administration (changer de coté sur la ceinture abdominale).
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
en cas d'insuffisance rénale Posologie à 1,5mg/jour si 20
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Contre indication absolue (si ClCr<20ml/min)
INHIBITEURS SÉLECTIFS DU FACTEUR XA Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
APIXABAN
cp. 2,5 mg
(ELIQUIS)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non 2,5mg après l'intervention, puis 2,5mg 2X/j pendant 10 à 14 jours en fonction de l'intervention.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Peu de recul, utilisation avec précaution
RIVAROXABAN
cp. 10, 15, 20 mg
(XARELTO)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non 10mg en une prise quotidienne 6 à 10 h après l'intervention.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Peu de recul, utilisation avec précaution
INHIBITEURS DIRECTS DE LA THROMBINE Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
DABIGATRAN
gel. 75, 110, 150 mg
(PRADAXA)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
Non •Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques.
•Ces patients doivent être traités avec prudence.
•La dose recommandée est de 150mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75mg en une prise.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Contre-indication
ANTIHÉMORRAGIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
PHYTOMÉNADIONE
sol inj (buv)
(VITAMINE K1)
NANANA En cas d'INR trop élevé par rapport à la cible, se référer au protocole en vigueur (fiche "adaptation posologique des AVK").
Pas d'adaptation à la clairance rénale
ANTIANÉMIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
FUMARATE FERREUX
cp. 66 mg (en fer)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Fumafer 33mg/1g poudre orale (50g) •Afin de limiter les effets indésirables (constipation), il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.
•Attention au thé qui diminue l’absorption du fer.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
SULFATE FERREUX
cp. 80 mg (en fer)
(TARDYFERON)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Fumafer 33mg/1g poudre orale •Afin de limiter les effets indésirables (constipation), il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.
•Attention au thé qui diminue l’absorption du fer.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
SULFATE FERREUX 50 mg (en fer) /
ACIDE FOLIQUE
0,35 mg cp.
(TARDYFERON B9)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
  •Afin de limiter les effets indésirables (constipation), il est conseillé de fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes.
•Attention au thé qui diminue l’absorption du fer.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
VITAMINE B12 ET ACIDE FOLIQUE Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ACIDE FOLIQUE
cp. 5 mg
(SPECIAFOLDINE)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non1 à 3cp/jour.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
CYANOCOBALAMINE
cp. 250 µg
(VITAMINE B12)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
Solution buv. Et inj.
0,1mg/1ml ; 1mg/2ml et 1mg/4ml
1cp/jour en dose d'attaque puis 1cp/10 jours en entretien.
Pas d'adaptation à la clairance rénale