Nom/DCIModal de préparation Modal d'administrationAlternative galéniqueRemarqueAdapt à la fct rénale
ANTIÉPILEPTIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ACIDE VALPROÏQUE
cp. gastro- resist. 200 et 500 mg
(DEPAKINE et Générique)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
DEPAKINE sol. buv.
200 mg/ml fl. 40 ml et
DEPAKINE sirop
57,64 mg/ml fl. 150 ml
•Posologie : 20 à 30mg/kg/jour en 2 ou 3 prises.
•Administrer pendant le repas.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence
ACIDE VALPROÏQUE
cp. LP 500 mg
(DEPAKINE CHRONO et Générique)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
MICROPAKINE LP sachets •Posologie : 10 à 15 mg/kg/jour en instauration, puis 20 à 30mg/kg/j en entretien.
•Administrer pendant le repas.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence
ACIDE VALPROÏQUE
granulés LP sach. 100, 250, 500, 750, 1000 mg
(MICROPAKINE)
ne pas broyer ou écraser le comprimé

pas d'aliments ou liquides chauds
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
  •Posologie : 10 à 15 mg/kg/jour en instauration, puis 20 à 30mg/kg/j en entretien.
•Administrer pendant le repas.
•Utiliser la seringue pour administration.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
•Forme à privilégier chez le sujet âgé.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence
ACIDE VALPROÏQUE
sirop 57,64mg/ml
(DEPAKINE sirop)
NA
Administrer avec de l'EAU
Non •Posologie : 20 à 30mg/kg/j en moyenne en 2 ou 3 prises.
•Administrer pendant le repas.
•Utiliser la seringue pour administration.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
•Formes à privilégier chez le sujet âgé.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence
ACIDE VALPROÏQUE
sol.buv. 200 mg/ml
(DEPAKINE sol. buv. et Générique)
NA
Administration possible avec du JUS d'ORANGE, du LAIT, ou de l'EAU
Non •Posologie : 20 à 30mg/kg/j en moyenne en 2 ou 3 prises.
•Administrer pendant le repas.
•Utiliser la seringue pour administration.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
•Formes à privilégier chez le sujet âgé.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence
CARBAMAZÉPINE
cp. 200 mg
(TEGRETOL et Génériques)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
TEGRETOL 20mg/mg
susp. buv. fl. 150ml
•Posologie : 10 à 15mg/kg/j en moyenne en 2 ou 3 prises.
•Attention à l'utilisation chez le sujet âgé : risque de syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone anti-diurétique et donc d'hyponatrémie.
•Surveillance de la natrémie.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique
CARBAMAZÉPINE
cp. LP 200 et LP 400 mg
(TEGRETOL LP, CARBAMAZEPINE LP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
TEGRETOL 20mg/mg
susp. buv. fl. 150ml
•Posologie : 10 à 15mg/kg/j en moyenne en 2 ou 3 prises.
•Attention à l'utilisation chez le sujet âgé : risque de syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone anti-diurétique et donc d'hyponatrémie.
•Surveillance de la natrémie.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique
GABAPENTINE
gel. 100, 300, 400, 600, 800 mg et cp. 600 et 800 mg
(NEURONTIN)
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
NEURONTIN 250mg/5ml
sol. buv. (ATU nominative)
Posologie : 300mg 1/j à J1, 2/j à J2 et 3/j à J3, puis augmentation par palier de 100 à 300mg tous les 3 à 5 j min, avec des prises toutes les 8h.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
300 à 900mg/jour en 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
150 à 600mg/jour ou un jour sur 2, en 3 prises
LAMOTRIGINE
cp. disp. 2, 5, 25, 50, 100, 200 mg
(LAMICTAL)
NA
ou à croquer
Administrer avec de l'EAU
Non •Plusieurs schémas posologiques avec ou sans association au valproate ou inducteur enzymatique (cf RCP).
•Attention réactions cutanées graves.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
sauf en cas d'insuffisance rénale au stade terminal : précaution d'emploi
PRÉGABALINE
gel. 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg
(LYRICA)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
LYRICA 20mg/mL
susp. buv. fl. 473 mL
Posologie : débuter à 150mg/j pendant une semaine, puis 150-300mg/j pendant une semaine, puis 150-600mg/j avec possibilité de prise toutes les 8h.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Dmax 600mg/j en 3prises
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Dmax 300mg/j en 2 ou 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Dmax 150mg/j en 1 ou 2 prises
VALPROMIDE
cp. gatro-resist. 300 mg
(DEPAMIDE)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •NB : Pas d'indication dans l'epilepsie.
•Posologie initiale : 750mg/j.
•Posolgie moyenne : 1000 à 2000mg/j en 2 prises par jour au cours des repas.
•Bilan biologique hépatique/hématologique avant le début du traitement puis périodique.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques libres en acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence
ANTIPARKINSONIENS DOPAMINERGIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
LÉVODOPA100 mg /
BENZÉRAZIDE 25 mg
cp. dispersibles
(MODOPAR 125 CPR)
NA
Administrer avec de l'EAU
Non •Lescp. de MODOPAR 125 disp doivent être dissous dans 1/4 ou 1/2 verre d’eau (25-50 ml) donnant une suspension blanc laiteuse, sans goût. Celle-ci doit être remuée avant d’être bue, dans la demi- heure qui suit la préparation (celle-ci peut noircir par oxydation).
•Il est recommandé, autant que possible, de prendre le MODOPAR au moins une demi-heure avant ou 1 heure après le repas.
•Chez les sujets âgés, le traitement doit être adapté avec attention.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques,
Pas d'adaptation à la clairance rénale
LÉVODOPA
50, 100, 200 mg /
BENZÉRAZIDE 12,5 ; 25 ; 50 mg gél.
(MODOPAR 62,5 ; 125 et 250)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
MODOPAR cp. Dispersibles
125 mg
•Débuter le traitement par la dose la plus faible possible (MODOPAR 62,5 3 à 4 fois par jour).
•Administrer en dehors des repas.
•Chez les sujets âgés, le traitement doit être adapté avec attention.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques
Pas d'adaptation à la clairance rénale
LÉVODOPA100 mg /
BENZÉRAZIDE 25 mg gél. LP
(MODOPAR 125 LP)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
MODOPAR cp. dispersibles •Lescp. de MODOPAR 125 disp doivent être dissous dans 1/4 ou 1/2 verre d’eau (25-50 ml) donnant une suspension blanc laiteuse, sans goût. Celle-ci doit être remuée avant d’être bue, dans la demi- heure qui suit la préparation (celle-ci peut noircir par oxydation).
•Il est recommandé, autant que possible, de prendre le MODOPAR au moins une demi-heure avant ou 1 heure après le repas.
•Chez les sujets âgés, le traitement doit être adapté avec attention.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques,
Pas d'adaptation à la clairance rénale
LÉVODOPA 100 et 250 mg /
CARBIDOPA 10 et 25 mg cp.
(SINEMET)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer à la fin d'un repas.
•Débuter par un demi comprimé du dosage le plus faible et augmenter progressivement par demi-comprimé.
•Dose max : 8cp/j (dosage 250+25).
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques
Pas d'adaptation à la clairance rénale
LÉVODOPA
100 et 200 mg /CARBIDOPA 25 et 50 mg cp. LP
(SINEMET LP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer au début d'un repas.
•Equivalence de dosage entre forme à libération immédiate et forme à libération prolongée dans le RCP.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
LÉVODOPA
50, 75, 100, 125, 150 et 200 mg /
CARBIDOPA 12,5 ; 18,75 ; 25 ; 31,25 ; 37,5 et 50 mg /
ENTACAPONE 200 mg cp.
(STALEVO)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administration possible avec un YAOURT ou une COMPOTE
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
Non •Administrer à distance des autres traitements.
•La dose quotidienne optimale doit être déterminée par ajustement prudent de la lévodopa chez chaque patient.
•Un seulcp par prise.
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques.
pas d'adaptation à la clairance rénale
pas d'adaptation à la clairance rénale
Précaution d'emploi en cas d'insuffisance rénale chronique
PIRIBÉDIL
cp. 20 mg et cp. LP 50 mg
(TRIVASTAL)

uniquement pour le 20mg
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer à la fin d'un repas.
•Posologie différente en monothérapie ou associé à la levodopa (cf RCP).
•Attention au jeu pathologique et l'hypersexualité pour tous les agonistes dopaminergiques.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
PRAMIPÉXOLE
cp. 0,18 et 0,7 mg
(SIFROL)
Pas de données
Administrer avec de l'EAU
Non •La dose quotidienne doit être augmentée progressivement.
•Le traitement doit commencer à la dose de 0,264mg de la forme base (0,375mg de la forme sel) par jour, elle doit être augmentée ensuite tous les 5 à 7 jours.
•Avis neurologique
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Débuter à 0,088mg/prise 2 fois par jour puis adapter l'augmentation progressive des posologies
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Débuter à 0,088mg/prise 1 fois par jour puis adapter l'augmentation progressive des posologies
PRAMIPÉXOLE
cp. LP 0,26 ; 0,52 ; 1,05 ; 2,1 mg
(SIFROL LP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Le traitement doit commencer à la dose de 0,26mg de la forme base (0,375mg de la forme sel) par jour, elle doit être augmentée ensuite tous les 5 à 7 jours.
•Avis neurologique
Chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/min, aucune diminution de la dose quotidienne ni de la fréquence des doses ne sont pas nécéssaires
ROPINIROLE
cp. 0,25 ; 0,5 ; 1 ; 2,5 mg
(REQUIP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Principe actif sensible : administration immédiate après broyage ou dilution
Non •Administrer au cours d'un repas en 3 prises/jour pour augmenter la tolérance gastro-intestinale.
•La clairance du ropinirole est diminuée de 15% approximativement chez les patients de 65 ans et plus.
•Médicament sous surveillance renforcée ANSM.
Chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min), la clairance du ropinirole n’est pas modifiée ; par conséquent, il n'est pas nécéssaire d'adapter la posologie
ROPINIROLE
cp. LP 2, 4 et 8 mg
(REQUIP LP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non •Administrer à heure fixe en une prise par jour.
•La clairance du ropinirole est diminuée de 15% approximativement chez les patients de 65 ans et plus.
•Médicament sous surveillance renforcée ANSM.
Chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min), la clairance du ropinirole n’est pas modifiée ; par conséquent, il n'est pas nécéssaire d'adapter la posologie
MÉDICAMENTS CONTRE LA DÉMENCE Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
DONÉPÉZIL
cp. 5 et 10 mg
(ARICEPT)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé
Administrer avec de l'EAU
Cp. orodisp. 5 et 10 mg •Le traitement doit être instauré à la dose de 5mg par jour (en prise unique).
•Ce médicament doit être administré par voie orale, le soir, avant le coucher.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
GALANTAMINE
cp. 4, 8, 12 mg
(REMINYL)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Reminyl sol. buv.
4 mg/ml fl. 100 ml
•Un apport liquidien est nécessaire pendant le traitement.
•Administrer au cours d'un repas,
•La posologie initiale reco mandée est de 8mg/jour (4mg 2 fois par jour) pendant 4 semaines.
•La posologie d'entretien initiale recommandée est de 16mg/j en deux prises.
•Max 24mg/j.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Contre-indication
GALANTAMINE
gel. LP 8, 16 et 24 mg
(REMINYL LP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Reminyl sol. buv.
4 mg/ml fl. 100 ml
•Un apport liquidien est nécessaire pendant le traitement.
•Administrer au cours d'un repas,
•La posologie initiale reco mandée est de 8mg/jour (4mg 2 fois par jour) pendant 4 semaines.
•La posologie d'entretien initiale recommandée est de 16mg/j en deux prises.
•Max 24mg/j.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Contre-indication
MÉMANTINE
cp. 10 et 20 mg
(EBIXA)
possibilité d'écraser ou de broyer un comprimé

éviter le jus de pamplemousse
Administrer avec de l'EAU
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
EBIXA sol. buv.
5 mg pression 10 mg/ml.
•La dose maximale est de 20mg par jour.
•Pour réduire le risque d'effets indésirables, cette dose est atteinte par une progression posologique de 5mg par semaine au cours des 3 premières semaines.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
10mg/j. Possibilité d'augmenter à 20mg en fonction de la tolérance
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
10mg/j max
RIVASTIGMINE
disp. transdermique 4,6 et 9,5 mg/24h
(EXELON)
NA NA EXELON sol.buv. 2mg/ml fl. 50 ml •Le traitement doit être instauré avec 4,6mg/24 h pendant un mois puis augmenté à 9,5mg/24h si tolérance OK.
•Appliquer sur un peau saine, sans pilosité (haut ou bas du dos, haut du bras, poitrine)
Pas d'adaptation à la clairance rénale
RIVASTIGMINE
gel. 1,5; 3 et 6 mg
(EXELON)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
EXELON patchs 4,6 et 9,5 mg/24h
et sol. buv.
2mg/ml fl. 50 ml
Dose initiale : 1,5mg 2fois par jour, La rivastigmine sera administrée en 2prises quotidiennes, le matin et le soir au moment du repas.
Pas d'adaptation à la clairance rénale