Nom/DCIModal de préparation Modal d'administrationAlternative galéniqueRemarqueAdapt à la fct rénale
ANTALGIQUES - ANTIPYRÉTIQUES Modalités de préparationModalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE
cp. eff. 500, 1000 mg
(ex : ASPIRINE UPSA)
NA
Administrer avec de l'EAU
Administration possible avec une COMPOTE, un JUS d'ORANGE ou du LAIT
NADose max : 2g/24h (espacer prises de 4h min).
Pas d'adaptation à la clairance rénale
ACETYLSALICYLATE DE LYSINE
sachet 500, 1000 mg
(ex : ASPEGIC)
NA
Administrer avec de l'EAU
Administration possible avec une COMPOTE, un JUS d'ORANGE ou du LAIT
NADose max : 2g/24h (espacer prises de 4h min).
Pas d'adaptation à la clairance rénale
PARACÉTAMOL
gel. 500 mg
(DAFALGAN)
ne pas ouvrir la gélule
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
DAFALGAN 600 mg suppositoire Dose max : 4g/24h (jusqu'à 1g toutes les 6h).
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Jusqu'à 1g toutes les 8h
Dose max 3g/24h
PARACÉTAMOL
gel. 500 mg
(DOLIPRANE)
possibilité d'ouvrir la gélule
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
Cp. eff. Dose max : 4g/24h (jusqu'à 1g toutes les 6h).
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Jusqu'à 1g toutes les 8h
Dose max 3g/24h
PARACÉTAMOL
cp. 1000mg
(ex : DOLIPRANE)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
Cp. eff. Dose max : 4g/24h (jusqu'à 1g toutes les 6h).
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Jusqu'à 1g toutes les 8h
Dose max 3g/24h
ANTALGIQUES - OPIACÉS FAIBLES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
CODÉINE EN ASSOCIATION

(ex: CODOLIPRANE ADULTE 20mg / 400mg)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Cp. eff. (ex : Efferalgan codéiné) 0,5 à 1cp toutes les 4 à 6h.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
1 à 2cp/prise toutes les 8h
TRAMADOL
gel. 50 mg
(ex: TOPALGIC, CONTRAMAL)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
Cp. eff., sol. buv. oPosologie 50 à 100mg toutes les 6 à 9 h (max 400mg/24h).
oAttention au syndrome sérotoninergique.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Espacer les prises de 12h
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Non recommandé
TRAMADOL LP
cp. ou gel. 50, 100, 150, 200, 300 mg
(ex : MONOALGIC LP - 24h / ZAMUDOL LP 50mg / TOPALGIC LP - 12h)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
Pas d'eq LP oPosologie 50 à 100mg matin et soir (max 400mg/24h).
oAttention au syndrome sérotoninergique.
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Non recommandé
TRAMADOL + PARACÉTAMOL
cp. 37,5 mg / 325 mg
(ex: IXPRIM)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
Cp. eff. oPosologie 1cp, avec titration progressive, sans dépasser 8cp/jour.
oAttention au syndrome sérotoninergique.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Espacer les prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Non recommandé
ANTALGIQUES - OPIACÉS FORTS Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
BUPRÉNORPHINE
cp. sublingual 0,2 mg
(ex: TEMGESIC, MATRIFEN)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Ne pas avaler, ne pas croquerNon oLaisser fondre sous la langue.
oPosologie : 0,5 à 1cp/prise 3 fois par 24h.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
FENTANYL
cp. sublingual ou gingival 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg
(ex: ABSTRAL, EFFENTORA)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Ne pas avaler, ne pas croquerNon oLaisser fondre sous la langue.
oPosologie : 100 µg/administration avec titration.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
FENTANYL
patch 12, 25, 50, 75, 100 µg/h
(ex: DUROGESIC)
ne pas découper
NA NA oAppliquer sur une peau glabre (sèche et propre) sur le haut du corps.
oDélai d'action de 24h lors d'une première pose.
oMettre le dispositif usager dans le système de récupération fourni dans l'emballage.
oPenser à prescrire un laxatif
Pas d'adaptation à la clairance rénale
HYDROMORPHONE (LP)
gel. 4, 8, 16, 24 mg
(SOPHIDONE LP)
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT, du JUS d'ORANGE ou de l'EAU
Non oPosologie : en 2 prises toutes les 12h (selon titration).
oPenser à prescire un laxatif.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
OXYCODONE
gel. ou cp. 5, 10, 20 mg
(ex: OXYNORM)
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT, du JUS d'ORANGE ou de l'EAU
  oPosologie : 5mg/prise toutes les 4 à 6h.
oPenser à prescire un laxatif.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
OXYCODONE LP
cp. 5, 10, 20, 40, 80 mg
(ex: OXYCONTIN LP)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non oPosologie : 5mg/prise toutes les 12h.
oPenser à prescire un laxatif.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
SULFATE DE MORPHINE
gel. 5, 10, 20, 30 mg
(ex: ACTISKENAN, SEVREDOL)
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT, du JUS d'ORANGE ou de l'EAU
Sol buv.
ORAMORPH ou MORPHINE COOPER BUV
oPosologie : 5mg/prise toutes les 6 h.
oPenser à prescire un laxatif.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
SULFATE DE MORPHINE LP
gel. 10, 20,30, 50, 60, 100, 200 mg
(ex: SKENAN LP, MOSCONTIN LP)
possibilité d'ouvrir la gélule et ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administration possible avec une COMPOTE, un YAOURT, du JUS d'ORANGE ou de l'EAU
Non oPosologie : 20 à 30mg/jour (Espacer prises de 12h).
oPenser à prescire un laxatif.
Pas d'adaptation à la clairance rénale
MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
AMITRIPTYLINE
cp. 25, 50 mg
(LAROXYL)
ne pas broyer ou écraser le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Sol buv. 5 à 10mg/jour pendant 1 semaine, le soir au coucher puis augmenter par palier de 3 à 5mg tous les 3 à 5 jours selon tolérance (1 goutte = 1mg) : rechercher la dose minimale efficace.  
GABAPENTINE
gel. 100, 300, 400 mg et cp. 600, 800 mg
(NEURONTIN)
ne pas ouvrir la gélule
Gout désagréable ou amer du principe actif en poudre
Administration possible avec du LAIT, une COMPOTE, de l'EAU ou du JUS d'ORANGE
NEURONTIN 205mg/5mL
Sol buv. (ATU nominative)
Posologie : 100mg, 1 à 3X/j, pendant 3 j puis augmentation par palier de 100 à 300mg tous les 3 à 5 j min, avec des prises toutes les 8h, avec arrêt progressif sur 1 semaine minimum.
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
300 à 900mg/jour en 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale inférieure à 30ml/min
150 à 600mg/jour ou un jour sur 2; en 3 prises
PRÉGABALINE
gel. 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg
(LYRICA)
ne pas ouvrir la gélule
Administrer avec de l'EAU
Non Posologie : débuter à 25mg/j, le soir, ou toutes les 12h max, pendant 3 j, puis augmenter par palier de 25mg tous les 3 à 5 j min, avec possibilité de prise toutes les 8h, avec arrêt progressif sur 1 semaine minimum.
pas d'adaptation à la clairance rénale
Dmax 600mg/j en 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale comprise entre 30 et 60ml/min
Dmax 300mg/j en 2 ou 3 prises
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Dmax 150mg/j en 1 ou 2 prises
AUTRES MÉDICAMENTS Modalités de préparation Modalités d'administration Alternative galénique Remarques et posologie standard adaptée au sujet âgé Adaptation à la fonction rénale
DULOXÉTINE
gel. 30, 60 mg
(CYMBALTA)
ne pas ouvrir la gélule et ne pas écraser ou broyer le comprimé
Administrer avec de l'EAU
Non Débuter à la dose de 30mg, 1 fois par jour (Dose max : 120mg/jour).
Adaptation en cas de clairance rénale <30ml/min
Contre indiqué si Cl créat < 30 mL/min
LIDOCAÏNE %
emplâtre découpable
(VERSATIS)
NA NA NA Traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes : appliquer 1 à 3 emplâtres maximum en même temps sur la zone douloureuse 1 fois/jour, ne doit pas être appliqué plus de heures et respecter un intervalle de 12heures entre chaque application